ЧТО ТАКОЕ ХРАП И ЧЕМ ОН ОПАСЕН ?

ПОСЛУШАТЬ ЗВУКОВОЙ ФАЙЛ С ХРАПОМ И ОСТАНОВКОЙ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (СОАС)

Полисомнография

Общепрофилактические мероприятия и самолечение

Применение внутриротовых приспособлений от храпа

Лазерная пластика и криопластика неба

Хирургическое устранение анатомических дефектов на уровне носа и глотки

Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях

ГДЕ КУПИТЬ СРЕДСТВА ОТ ХРАПА ?

ДИСКУССИОННЫЙ ФОРУМ

ЗАДАТЬ ВОПРОС ВРАЧУ

ОПТИМАЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Не существует единственного и стопроцентно эффективного метода лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Так что, следует относиться с долей здорового скепсиса к объявлениям о чудодейственных вмешательствах, устраняющих храп у всех больных за один сеанс.

Многообразие причин и разная тяжесть состояния требуют индивидуализации лечебного подхода. Например, лазерная пластика неба или подрезание небного язычка эффективны только при неосложненном храпе или легких формах синдрома обструктивного апноэ сна. То же можно сказать и про внутриротовые приспособления. При тяжелых формах болезни эти методы практически не дают эффекта. Большое значение имеет точная оценка вклада затрудненного носового дыхания в возникновение храпа, так как в ряде случаев достаточно устранить искривление носовой перегородки, чтобы избавиться от храпа. При тяжелых формах болезни без устранимых анатомических дефектов единственным эффективным методом является лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР- терапия).

Таким образом, конкретные лечебные подходы должны определяться квалифицированным специалистом в зависимости от причин и тяжести состояния. Однако, имеются и ряд представленных ниже универсальных рекомендаций, которые могут выполняться самим человеком без вмешательства врача.

ОБЩЕПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И САМОЛЕЧЕНИЕ

Не увеличивать или снизить массу тела
При наличии определенных проблем с нарушениями дыхания во сне увеличение массы тела на 10% от исходной может ухудшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию СОАС. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора -два года набирали по 15-20% массы тела и из легкой формы СОАС попадали в тяжелую со всеми вытекающими последствиями в виде значительного ухудшения качества сна, учащенного ночного мочеиспускания, кризовой утренней гипертонии, утренней головной боли, резкой дневной сонливости, раздражительности и ряда других симптомов. Существенное снижение массы тела может, соответственно, значительно улучшить ситуацию.

Бросить или ограничить курение
Курение часто вызывает хроническое воспаление глотки и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц. Это, в свою очередь, вызывает сужение дыхательных путей и усиливает храп и СОАС. Следует, однако, крайне осторожно подходить к вопросу прекращения курения у больных с СОАС и ожирением. Это может привести к дальнейшему увеличению массы тела и прогрессированию заболевания (см. выше), что сведет на нет преимущества от прекращения курения. В данной ситуации необходимо сначала предпринять попытку существенного похудания, а уже за тем решать вопрос с курением. В случае продолжения курения желательно, по крайней мере, воздерживаться от него за два часа до сна.

Избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов
Транквилизаторы и снотворные препараты, как правило, снижают мышечный тонус и способствуют расслаблению глоточной мускулатуры, что, в свою очередь, может утяжелять храп и СОАС.

Не принимать алкоголь перед сном
Алкоголь также расслабляет глоточную мускулатуру, провоцируя храп и СОАС. Печень человека перерабатывает около 10-15 мл чистого спирта в час, так что можно достаточно точно определить какую дозу и за какое время до сна можно выпить без последствий для дыхания во сне. Например, в 100 мл водки содержится 40 мл чистого спирта, соответственно, отрицательное действие этой дозы будет продолжаться около 2.5-4 часов. Следует особо воздерживаться от одновременного приема алкоголя и снотворных препаратов.

Лечебные мероприятия, не требующие врачебного вмешательства

Позиционное лечение
1. Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

2. Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа.

3. Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп.

4. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки (см. рисунок).

Перечисленные позиционные методы лечения помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.

Капли для полоскания горла "Good night"

Данные капли представляют собой смесь 10 различных эфирных масел, применяющуюся в разведенном виде для полоскания горла. По мнению производителей, капли оказывают следующие эффекты:

1. Обладают тонизирующим действием на глоточную мускулатуру, что ослабляет храп.
2. Смазывают ткани глотки, что уменьшает их травмирование и отечность при храпе.
3. Уменьшают или устраняют сухость во рту во время сна, першение и другие неприятные ощущения в горле утром.

К сожалению, первоначальный энтузиазм в отношении этих капель, подкрепленный широкой рекламой (в ней даже участвовал знаменитый кардиохирург Клод Бернар), сменился умеренным скепсисом. На основании результатов контролируемых исследований, доложенных на V Всемирном конгрессе по апноэ сна (Марбург, Германия, 1996), был сделан вывод об отсутствии явного клинического эффекта капель в отношении СОАС.

Несмотря на это, мы склонны рекомендовать данный препарат, так как он, во-первых, явно уменьшает субъективные неприятные ощущения в горле, связанные с храпом (сухость, першение, болевые ощущения), во-вторых, возможно обладает профилактическим действием в отношении прогрессирования заболевания за счет уменьшения хронической травмы мышечных тканей на уровне глотки (работает как смазка). Последнее положение на данный момент не подтверждено, но и не опровергнуто, хотя с патофизиологической точки зрения имеет право на существование.

Применение таблеток СнорСтоп (SnoreStop, Нехрапин)

В апреле 2001 в средствах массовой информации началась рекламная компания средства от храпа Снорстоп (SnoreStop, Нехрапин). К сожалению, медицинская информация о данном препарате на русском языке практически отсутствует. Мы постарались исправить ситуацию и предлагаем Вашему вниманию почерпнутые из Интернета сведения по данному вопросу.

Препарат Снорстоп (см. Информацию о препарате) был создан д-ром Кеннетом Рафкиным (Kenneth Rifkin) в 1995 г и поступил на рынок США в 1996 г.

Точный механизм действия препарата Снорстоп до настоящего времени не изучен. Однако с точки зрения входящих в его состав ингредиентов предполагается, что препарат обладает следующим действием:

1. уменьшает отек тканей на уровне носа и глотки, что улучшает их проходимость.
2. оказывает уплотняющий (дубящий) эффект на ткани глотки, что уменьшает вероятность их вибрации и, соответственно, храпа.
3. оказывает противоаллергический эффект

В настоящее время опубликована единственная серьезная научная статья (см. краткий перевод) по клинической проверке эффективности препарата. Желающие могут ознакомиться с оригиналом статьи на английском языке и другой информацией по препарату на сайте: http/www.snorestop.com.

Как производители препарата, так и зарубежные врачи особо подчеркивают, что Снорстоп оказывает положительный эффект только у пациентов с неосложненным храпом и легкими формами синдрома обструктивного апноэ сна (болезни остановок дыхания во сне). При средне-тяжелых формах апноэ препарат практически не действует. (К сожалению, на вкладыше на русском языке говориться, что при апноэ препарат следует применять с осторожностью, но умалчивается об отсутствии эффективности). В данном случае требуется консультация врача и применение более серьезных методов лечения.

Да, и еще одно маленькое замечание. В США препарат продается по средней цене 5-6 долларов (около 150-180 рублей) за упаковку 20 таблеток. В России, как обычно, все намного дороже. По активно рекламируемому телефону 737-45-45 Вам предложат приобрести препарат по цене около 800 рублей. Хотя его уже можно найти в аптеках по цене почти в два раза меньшей. Где? Позвоните к нам в лабораторию по тел. 418-69-07, мы подскажем.

Информация о препарате
(с вкладыша препарата, поставляемого на российский рынок)

Изготовитель: "Грин Фармаси", США, Винсонвилл

Рег. Удостоверение Минздрава РФ: П-8-242-N 011202

Состав: Эфедра двухколосковая Д6, Дубровник истинный Д6, Желтокорень канадский Д6, Белладонна Д6, Калия бихромат Д6, Гистамина гидрохлорид Д12, Чилибуха рвотная Д4, Д 6.

Показания к применению: В качестве симптоматического средства для снижения интенсивности синдрома храпа во время сна.

Противопоказания: Осторожно следует применять препарат при нарушении дыхания во время сна - апноэ, во ввремя беременности.

Способ применения и дозы: Один раз перед сном под язык до полного растворения по одной таблетке при весе до 72 кг и по две таблетки при весе свыше 72 кг. При снижении выраженности храпа принимать через день с постепенным снижением частоты приема до его прекращения.

Форма выпуска: Таблетки - 20 шт. в одной стандартной упаковке

Срок годности: 5 лет со дня производства

Условия хранения: При комнатной температуре в недоступном для детей месте.

Рандомизированное двойное-слепое контролируемое исследование безопасности и эффективности натурального нерецептурного препарата для лечения храпа (краткий перевод)
Sleep and Breathing.- 1999.- Vol. 3.- N 2.- P. 53-55

В исследование было включено 90 человек с неосложненным храпом (из исследования исключались пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна, искривлением носовой перегородки, носовыми полипами, алкоголизмом, лекарственной и наркотической зависимостью). 44 человека получали Снорстоп, 46 человек - плацебо.

Пациенты получали 2 таблетки (растворялись во рту за 5-10 минут до сна) в течение 10 дней.

Оценку эффективности проводили на основании телефонного опроса партнеров по постели.

В плацебо группе не было отмечено достоверных различий в оценке храпа.

В группе лечения было отмечено существенное уменьшение интенсивности храпа. Разница между группами статистически достоверна (р = 0.0009).

С точки зрения общей оценки лечения были получены следующие результаты:

Наш комментарий:

Проведенное исследование подтверждает эффективность препарата Снорстоп у пациентов с неосложненным храпом. Следует, однако, подчеркнуть, что больные с синдромом обструктивного апноэ сна из исследования исключались.

Обеспечение максимально свободного носового дыхания

Затруднение носового дыхания может существенно усиливать храп и СОАС. Здесь мы не будем касаться вопросов хирургического лечения хронической носовой обструкции, а остановимся на терапевтических методах улучшения носового дыхания, особенно в ночное время. Наилучший эффект достигается от применения специальных наклеек на нос (см. рисунок). Эти наклейки представляют собой пружинящую полоску, которая приклеивается к крыльям носа и раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто, попросив пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов через нос. Данные наклейки устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).

При преходящей ночной заложенности носа необходимо рассмотреть возможность аллергической реакции на предметы спальни (пыль, перо, домашний клещ), а также реакции слизистой носа на сухой воздух. В последнем случае хороший эффект дает увлажнение воздуха в течение ночи. Постоянное использование препаратов типа глазолина или санорина нецелесообразно из-за быстрого снижения их эффекта и развития зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Упражнения для уменьшения храпа

Ниже приведен комплекс упражнений, для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на ослабление храпа:

А. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.

Упражнения А и Б направлены на тренировку мышц языка и нижней челюсти, выдвигающих их вперед. Если мышцы тренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа. Упражнение В позволяет существенно увеличить тонус мышц глотки непосредственно перед сном, что в определенной мере замедляет возникновение храпа. Обычно отчетливый эффект данного комплекса упражнений наблюдается через 3-4 недели регулярных занятий. Удерживание палочки зубами вызывает тоническое напряжение мышц шеи и глотки, сохраняющееся в течение 20-30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.

Все указанные выше мероприятия могут применяться как в отдельности, так и в различных сочетаниях, что приводит к суммированию положительных эффектов. Они могут применяться при всех степенях тяжести СОАС, но наилучший эффект дают при неосложненном храпе и легких формах СОАС.

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИРОТОВЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ОТ ХРАПА

Существует отечественное внутриротовое устройство для лечения предотвращения и лечения храпа "ЭКСТРА-ЛОР" (см. рисунки). По виду оно отдаленно напоминает обычную детскую соску и состоит из чашеобразного лепестка, касающегося языка, и фиксирующих ободков, предохраняющих его от заглатывания или выпадения изо рта. Механизм действия, изложенный в официальной инструкции, заключается в фиксации языка в определенном положении, что препятствует возникновению храпа. С нашей точки зрения этот механизм весьма сомнителен. Чашеобразный лепесток не может постоянно фиксировать язык. Это легко проверить, если лечь на спину. При этом язык смещается кзади и полностью отходит от лепестка.

Лечебный эффект устройства более логично объяснить его рефлекторным действием на мышцы языка и глотки. Если в полости рта оказывается инородное тело, то язык все время пытается его коснуться, иногда даже помимо нашего желания. Подобное явление, кстати, часто отмечается после установки пломбы. Это реализуется информационно-исследовательская функция языка, частично сохранившаяся от наших предков. Наличие в передней полости рта чашеобразного лепестка рефлекторно вызывает выдвижение языка вперед и напряжение его мышц, а также мышц глотки, что препятствуют вибрации и спадению ее стенок.

По данным исследования, проведенного в лаборатории сна санатория "Барвиха", устройство оказывает наибольший эффект у лиц без выраженного ожирения, с неосложненным храпом и нормальным дыханием через нос. Основным препятствием к использованию устройства является возможность ухудшения качества сна из-за наличия инородного тела во рту. Информацию о приобретении "ЭКСТРА-ЛОР" можно посмотреть здесь.

Имеются также внутриротовые приспособления, которые выдвигают вперед нижнюю челюсть, что увеличивает передне-задний размер дыхательных путей и, соответственно, уменьшает храп и тяжесть СОАС. Это могут быть заготовки из термолабильного материала, которые в нагретом виде устанавливаются на верхнюю челюсть (как загубник у боксера), после чего пациент закрывает рот с выдвинутой вперед нижней челюстью. Заготовка застывает и при повторном использовании обеспечивает выдвижение нижней челюсти вперед (смотри рисунки). Эти устройства дают наилучший эффект при неосложненном храпе, легких и умеренных формах СОАС у больных с микро- и ретрогнатией. Основными недостатками моделируемых устройств является их высокая стоимость (от 100 до 300 долларов США) и участие врача в их установке.

ЛАЗЕРНАЯ ПЛАСТИКА И КРИОПЛАСТИКА НЕБА

Лечебный эффект указанных методов основан на вызывании термического или холодового ожога слизистой оболочки мягкого неба. Лазером или криоаппликатором наносится наносятся линейные или точечные ожоги в области мягкого неба и небного язычка, что вызывает их воспаление. При заживлении ткани отмечается уменьшение ее объема и уплотнение, что уменьшает вибрацию неба и звуковой феномен храпа. Технически процедура достаточно проста и проводится в амбулаторных условиях. Однако, пациент испытывает значительные болевые ощущения, напоминающие сильную ангину. Процедура может повторяется 1-3 раза с интервалами в 2-3 недели до достижения желаемого эффекта.

Криопластика отличается от лазерной пластики меньшей травматичностью и болезненностью, но и ее эффект в отношении уменьшения объема ткани существенно ниже.

Пластики эффективны при неосложненном храпе и легкой форме СОАС у пациентов с избыточным и гипотоничным мягким небом и небным язычком. При умеренных и тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, особенно у пациентов с ожирением, эффективность данных методик низка.

На серии рисунков приведены последовательные этапы лазерной пластики неба (1- резко удлиненный небный язычок, 2- нанесены линейные ожоги лазером, 3 - процесс заживления 4- состояние после заживления).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ НА УРОВНЕ НОСА И ГЛОТКИ

Затруднение носового дыхания является одной из причин возникновения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Средние и тяжелые формы СОАС следует рассматривать как абсолютное показание к устранению хронической носовой обструкции, вызванной искривлением носовой перегородки, полипами или утолщением слизистой оболочки носа. При легких формах и неосложненном храпе, особенно у лиц старших возрастных групп, необходимо тщательно взвесить возможные преимущества и риски. При этом необходимо учитывать социальную значимость храпа для пациента и его желание устранить этот звуковой феномен.

Основным хирургическим вмешательством на уровне глотки является увулопалатофарингопластика. Данная операция предполагает иссечение небного язычка, части мягкого неба и небных дужек, а также удаление миндалин. Указанная операция весьма травматична и должна применяться по строгим показаниям, так как возможно развитие ряда осложнений (послеоперационная остановка дыхания или кровотечение; в отдаленном периоде - гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Следует также отметить, что при тяжелых формах СОАС у больных с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением сужения нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Последние годы начали проводиться операции по ремоделированию структур лицевого скелета при ретро- и микрогнатиях (маленькая и "скошенная" назад нижняя челюсть), а также более селективные вмешательства на уровне глотки с использованием микрохирургической техники.

В любом случае решение о хирургическом лечении должно приниматься ЛОР-хирургом с учетом данных клинического осмотра, результатов полисомнографии и других дополнительных методов обследования.

С более подробной информацией о хирургическом лечении храпа и СОАС можно ознакомиться в статье по данной проблеме.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

В 1981 г австралиец K. Sullivan предложил оригинальный способ лечения тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Он получил название CPAP-терапия (аббревиатура английских слов Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Суть его очень проста. Если дыхательные пути немного "раздувать" во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания (cм. рисунок). Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску (см. рисунок)

При виде подобного оборудования может возникнуть вопрос: "А как же с этим можно спать?". Действительно у здорового человека это может вызвать ухудшение качества сна. Но у больного с тяжелой формой СОАС, сопровождающейся сотнями остановок дыхания за ночь, а соответственно и сотнями микропробуждений мозга, сон с аппаратом воспринимается как гораздо меньшее зло. Более того, практически сразу же устраняется дневная сонливость, улучшается общее качество жизни.

Процедура подбора лечебного давления проводится в лабораториях сна. В последствии оно остается достаточно стабильным на протяжении месяцев и лет, если человек существенно не меняет массу тела. В последствии пациент самостоятельно пользуется аппаратом в домашних условиях.

В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Лечение практически не дает побочных эффектов. Отмена аппаратного лечения (даже если оно проводилось несколько лет) не влечет за собой каких-либо осложнений, за исключением постепенного возвращения исходной симптоматики. Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений. Даже очень тяжелые больные уже через несколько дней могут ощутить значительное улучшение самочувствия.

Более подробно о методике проведения СРАР-терапии можно прочитать здесь. Информация о поставщиках оборудования для СРАР-терапии в г. Москве представлена на сайте http/www.cpap.ru.

КУДА ОБРАТИТЬСЯ ЗА ПОМОЩЬЮ

В лаборатории сна санатория "Барвиха" диагностика и лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна проводится с 1995 г. В лаборатории работают высококвалифицированные врачи-сомнологи , прошедшие стажировку в лучших отечественных и зарубежных медицинских центрах, установлено новейшее диагностическое и лечебное оборудование. За прошедшие годы проконсультировано более 3000 пациентов, проведено более 1000 полисомнографических исследований. В настоящее время лаборатория занимает лидирующее положение в России по объему и качеству диагностической и лечебной помощи больным с расстройствами дыхания во сне.

Сотрудники лаборатории проводят амбулаторные консультации в центре Москвы:

Поликлиника Медицинского центра УД Президента РФ

Прием по вторникам с 16.00 до 19.00 в кабинете 910, корпус 2.
Предварительная запись в регистратуре 241-00-77
Адрес: Кривоарбатский пер., д.11. Проезд: ст.м. "Смоленская" Арбатско-покровской линии, далее по ул. Старый Арбат до театра им. Вахтангова, перед театром свернуть направо в Кривоарбатский переулок (ориентир - разрисованная "Стена Цоя"), далее через 100 м по левой стороне подъезд с козырьком. Для пропуска в поликлинику необходим паспорт.

Клиника "Медицина"

Прием по вторникам с 1100 до 1400 в каб. № 523.
Предварительная запись в регистратуре по тел. 250-91-86.
Адрес: 2-й Тверской-Ямской пер., д. 10. Проезд: м. ст. Маяковская.

Полисомнографическое обследование и лечение тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна проводится непосредственно в лаборатории сна санатория "Барвиха" .

Лазерные и хирургические вмешательства выполняются у наших партнеров (Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента РФ, Клиника "Медицина", Российский Государственный Медицинский Университет).